Лечение местных лучевых повреждений

Лечение местных лучевых повреждений

Местные лучевые повреждения, развивающиеся преимущественно при лучевой терапии злокачественных опухолей, отличаются торпидностью к лечению различными медикаментозными средствами. Лучевые повреждения покровных тканей (кожи, слизистых) и внутренних органов, как следствие воздействия ионизирующего излучения в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр., проявляются в виде хронических эпителиитов и дерматитов, с прогрессированием их в лучевые язвы кожи, лучевые проктиты, циститы и т. п. В патогенезе таких повреждений, наряду с нарушением микроциркуляции, ведущее значение играет прямое воздействие излучения на клетки и подавление репаративных процессов. В дальнейшем на передний план выходят присоединение инфекции поврежденных тканей и усугубление негативных процессов заживления поврежденных тканей [1]. Вот почему в комплекс медикаментозных средств при лечении местных лучевых повреждений включаются вещества, воздействие которых направлено на улучшение тканевой микроциркуляции, повышение репараторных процессов и подавление инфекционного процесса. Для лечения местных лучевых повреждений апробированы практически все известные медикаментозные средства, удовлетворяющие перечисленным требованиям. Низкая терапевтическая эффективность имеющихся средств явилась основанием для поиска новых методов лечения. В отделении лечения лучевых повреждений МРНЦ РАМН ежегодно проходит лечение значительное число больных с лучевыми язвами конечностей и других областей тела, лучевыми повреждениями кишечника, мочевого пузыря и др. Основным компонентом местного лечения является препарат димексид (диметилсульфоксид, или ДМСО), применяющийся в виде перевязок раствора 5-10% или мази 10%. Это базовое лечение, назначаемое с учетом конкретных особенностей каждого больного, может дополняться назначением других антисептиков (диоксидин, хлоргексидин и др.), протеолитических ферментов, средств, стимулирующих репараторные процессы (куриозин, витаминизированные масла и др.). Разработанные схемы местного и общего лечения позволяют добиться благоприятных результатов у 57% пациентов [1, 2].

С сентября 2002 г. мы исследовали терапевтическую эффективность препарата гепон для лечения больных местными лучевыми повреждениями (см. таблицу 1).

Лучевые язвы у больных развились после лучевой терапии злокачественных опухолей (рак кожи — 16 пациентов, рак молочной железы — шесть, саркомы — четыре). Суммарная очаговая доза (СОД) составляла 45-70 Гр. Лучевые проктиты явились следствием лучевой терапии рака шейки и тела матки (13), рака мочевого пузыря (3) и прямой кишки (2). Лучевые циститы также наблюдались после лучевой терапии рака шейки и тела матки (13) и рака мочевого пузыря (4). Пневмофиброз — это следствие лучевой терапии лимфогранулематоза (6) и рака молочной железы (5 больных).

При лечении лучевых язв гепон применялся на первом этапе (7-10 дней) в виде орошения язвы раствором. Гепон (0,002) растворяли перед употреблением в 5 мл стерильного физиологического раствора. Орошение полученным раствором 0,04% гепона производилось ежедневно. На втором этапе, по мере развития грануляции, применялась мазь 0,04% (10-18 дней). Результаты лечения лучевых язв гепоном сопоставлялись с динамикой течения раневого процесса у более 800 больных, которым терапию проводили с принятыми в отделении методами лечения, состоящими в местном применении раствора 10% димексида (аппликации или электрофорез), электрофореза протеолитических ферментов и гепарина, использовании мазей левомиколя, ируксола, куриозина и эплана.

Эффективность применения гепона оценивалась клинически по состоянию раневой поверхности (уменьшение экссудации, скорости развития грануляций и скорости эпителизации язвы по Л. Н. Поповой (см. таблицу 2)), исчисляемой по формуле:

СЗ= (S-St)/St х 100, где

СЗ — скорость заживления

S — площадь лучевой язвы (мм2 перед началом лечения)

St — площадь язвы (мм2) в день измерения

t — время в сутках от начала лечения

В оценке динамики заживления информативным оказалось изучение микрофлоры лучевых язв и чувствительности ее к антибиотикам. До применения гепона в раневом отделяемом у 67,5% посевов была установлена моноинфекция, преимущественно ассоциации стафилококка, а у 16,3% определялись и другие микробы (Escherichia coli, грамотрицательные ассоциации микробов и Candida). После 12-15-дневного применения гепона в 18,9% случаев выявлялась стерильность либо определялись сапрофиты (27%), характерные для нормальной кожи. По сравнению с исходным уровнем, 107-8 микробов на грамм ткани, к концу лечения гепоном обсемененность сокращалась до 102-3, значительно повышалась чувствительность флоры к антибиотикам. Все вышеуказанное свидетельствует о несомненной эффективности проведенного лечения.

Положительный терапевтический эффект использования гепона мы склонны связывать в первую очередь с благоприятным его действием на микрофлору, что способствовало снижению воспалительного процесса и его негативных последствий (отек окружающих тканей, нарушение микроциркуляции и т. п.). Кроме того, важным аспектом действия гепона является его иммуномоделирующее действие, проявляющееся в активизации секреторного иммуноглобулина, снижении уровня противовоспалительных цитокинов, активизации a-интерферона, снижении адгезивной функции клеток и их апоптоза, прекращении вирусной репликации и повышении резистентности организма к бактериальной флоре.

В настоящее время, когда ранозаживляющее действие гепона доказано, лечение больных лучевыми язвами начинается с применения гепона, а затем дополняется, по показаниям, другими лекарственными средствами. Лечение лучевых ректитов (18 больных) и лучевых циститов (17 больных) проводилось в виде ежедневных двукратных микроклизм или инстилляций водного раствора 0,04% в течение 12-18 дней. Результаты применения гепона также сравнивались с результатами «традиционного» лечения, практиковавшегося в отделении в течение последних 25-30 лет (микроклизмы димексида 5-10%, эмульсии синтозона, витаминизированных масел и т. п.). Внутриполостное введение гепона уменьшало интенсивность болей и геморрагий и сокращало продолжительность лечения с 28-36 до 15-23 дней. Применение гепона активировало показатели иммунитета и у этой группы больных.

Таким образом, иммуномодулятор гепон в лечении больных с местными лучевыми повреждениями (лучевые язвы, лучевые ректиты и циститы) проявил себя как эффективное медикаментозное средство, способствующее быстрому снижению выраженности воспалительного процесса в поврежденных облучением тканях и ускорению репараторных процессов в них.

Литература

1. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. — М.: «Медицина», 1985. — 240 с.
2. Бардычев М. С., Кацалап С. Н., Курпешева А. К. и др. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений // Медицинская радиология, 1992, 12. — С. 22-25.
3. Дудченко М. А., Катлинский А. В., Атауллаханов Р. Р. Комплексное лечение трофических язв // Журнал «Лечащий врач». — 2002, №10. — С. 72-75.
4. Перламутров Ю. Н., Соловьев А. М., Быстрицкая Т. Ф. и др. Новый подход к лечению инфекций кожи и слизистых // Вестник последипломного медицинского образования. — 2001, 2. — С. 21-23.
5. Кладова О. В. Харламова Ф. С., Щербакова А. А. и др. Эффективное лечение синдрома Крупа с помощью иммуномодулятора «Гепон» // Русский медицинский журнал. — 2002, 10, 3. — С. 138-141.

М. С. Бардычев, доктор медицинских наук, профессор

Медицинский радиологический научный центр РАМН (г. Обнинск)

При длительном облучении на коже возникают лучевые ожоги. Это опасное явление, ведущее к серьезным осложнениям. Характерной чертой подобного вида поражений считается то, что симптомы не всегда проявляются сразу. Часто видимые признаки формируются в течение нескольких дней или недель, что затрудняет своевременную диагностику и оказание первой помощи. В чем особенность патологии Лучевые поражения провоцируются такими […]

Степени поражения и симптомы

В официальной медицине тяжесть проблемы оценивается по набору основных признаков и времени их появления: чем раньше начала прослеживаться клиническая картина, тем сложнее полученный ожог. Это зависит от типа кожи пациента, состояния иммунитета, дозы облучения, площади повреждения тела и конечностей. Основная классификация подразумевает 4 степени ожогового поражения от лучевой терапии:

• Легкая. Появление симптомов происходит спустя 14 суток после лучевого воздействия на кожу, уровень их опасности низкий. Кожное поражение минимальное, сопровождается гиперемией (покраснением), шелушением верхнего слоя. При повышенной чувствительности у человека наблюдается зуд в области поражения, жжение, может проявиться пигментация. Даже лица с иммунодефицитом быстро восстанавливаются, после первой помощи серьезное лечение не требуется.
• Средняя. После умеренной дозы лучевого воздействия ожоги проявляются в период 7-12 суток, вызывают сильную гиперемию кожных покровов, их болезненность, отечность. Пострадавший становится вялым, может испытывать головную боль, тошноту, слабость. На зоне лучевого ожога появляются волдыри. Прикосновения к пораженному участку болезненные, ощущается местное повышение температуры. Помимо первой помощи необходимо местное лечение.
• Тяжелая. Симптоматика проявляется через 3-6 дней. Гиперемия, отечность и сильная болезненность поврежденного участка возникают раньше, следом появляются открытые раны, язвы, эрозии и пузыри, которые постепенно лопаются, обнажая участки некроза (омертвения тканей). Ткани мокнут, источают серозную жидкость, на них может образовываться гной. Человек страдает от лихорадки несколько суток, в анализе крови наблюдается лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов. Погибшие от лучевого воздействия ткани не восстанавливаются.
• Крайне тяжелая (смертельная). Полученный ожог проявляется в течение первых суток, пострадавшему необходимы незамедлительная помощь и транспортировка в больницу. При такой степени лучевого поражения наблюдаются все описанные выше симптомы, затрагивает верхние слои кожи, мышцы, провоцирует появление крупных язв и участков некроза с четкими границами. Не исключено развитие горячки, регионарного лимфаденита (воспаления близкорасположенных лимфоузлов). На месте зарубцевавшейся кожи может возникнуть злокачественное новообразование.

Особенности и виды лучевых ожогов

Характерной особенностью является наличие скрытого периода развития. Речь идет о позднем возникновении внешних проявлений: симптомы лучевого воздействия дают о себе знать через небольшой временной промежуток. Чаще всего травма обнаруживается на нескольких участках кожных покровов.

Лучевые ожоги вызывают следующие формы излучения:

• ультрафиолетовое (солнце);
• ионизирующее (альфа, бета и нейтронное);
• электромагнитное — фотоны (бета- и рентген-лучи).

Альфа-радионуклиды безопасны для человека. Они способны поражать только верхние слои кожи и слизистых оболочек (нужно беречь от них глаза, полость рта, горло, пищевод). Бета-излучение проникает вглубь тела на 2-3 см. Сильнее всего поражают организм рентгеновские, нейтронные и гамма-лучи. Они повреждают все внутренние органы и ткани. Облучиться такими видами энергии можно после применения ядерного оружия, в ходе техногенных, производственных атомных катастроф, при контакте с радиоактивными отходами.

В зависимости от источника (причины) поражения, существует несколько видов лучевых ожогов:

1. В результате воздействия солнечных лучей (ультрафиолетовое облучение). Этот вид встречается наиболее часто: после длительного пребывания на солнце человек обгорает. Если он склонен к повышенной реакции на ультрафиолет, обгорание может произойти из-за воздействия низкой интенсивности. Плохо переносят солнце люди с ослабленным иммунитетом, больные сахарным диабетом.
2. Причиненные наземными и воздушными ядерными взрывами, лазерным оружием. Такие мощные источники мгновенно поражают все части тела. Часто сопровождаются поражением глазных яблок.
3. От ионизирующего излучения. Они не затрагивают внутренние органы, поражая только поверхностные слои кожи. При лучевой болезни ожоги медленно заживают, процесс регенерации приостанавливается. Сосуды становятся ломкими и слабо питают поврежденные поверхности.
4. Ожоги после лучевой терапии. Могут возникать вследствие радиотерапии (разными видами облучения) с целью вылечить заболевание, чаще всего — опухолевой онкологической природы (рака молочной железы, пищевода, гортани, шейки матки и др.)

Существуют разные виды ожогов в зависимости от зоны поражения:

• кожных покровов;
• слизистой (глаз во время сварки);
• внутренних органов.

Каждая разновидность требует отдельной методики лечения, принимая во внимание характер, зону повреждения, степень поражения.

Общие сведения

Ожог — повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги — самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.

Особенности

Самая главная отличительная особенность лучевых повреждений от термических во времени проявления симптомов (то есть после облучения проходит какое-то время и только потом видны покраснения или опухлость на коже). Травма проявляется точечно в нескольких местах одновременно. Более подвержены риску получить травмы люди с высокой чувствительностью кожного покрова (они, как правило, быстро сгорают летом на солнце). Кроме того, процедуры с участием облучения, тяжело переносятся инсулинозависимыми людьми и пациентами со слабой иммунной системой.

Оказание первой помощи

Сразу после получения ожога у человека наблюдаются проявления первой степени повреждения: легкая гиперемия, жжение, незначительный отек. Они проходят за сутки и могут остаться проигнорированными, поскольку после наступает стадия «мнимого благополучия». Врачи же утверждают, что первая помощь при ожогах, возникших при лучевой терапии, должна быть оказана непосредственно в этот момент, чтобы повысить шансы на быстрое восстановление тканей и исключить занесение инфекции. Алгоритм действий:

1. Промойте пораженную область прохладной водой.
2. Пропитайте марлевый бинт раствором Хлоргексидина или используйте специальную антисептическую салфетку. Если вскрылись волдыри, замените Хлоргексидин на 3%-ную перекись водорода.
3. Наложите повязку на поврежденную область, зафиксируйте не туго, чтобы сохранить нормальное кровообращение.
4. Дайте пострадавшему анальгетик, если он жалуется на боль, антигистаминное при сильном зуде. Обязательно обеспечьте питьем.

5. У лиц с легким повреждением, после того как будет оказана первая помощь при лучевых ожогах, для дальнейшего восстановления тканей можно использовать Пантенол (и иные аптечные средства на его основе), облепиховое масло, детскую мазь.

6. Если наблюдается поражение кожи тяжелой степени, симптомы которого появились спустя 1-3 дня, пациенту необходима срочная помощь врача. После выполнения перечисленных выше действий требуется набрать номер скорой или самостоятельно доставить пострадавшего в больницу.

Площадь поражения

Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:

• площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
• грудь — 9%;
• живот — 9%;
• задняя поверхность туловища — 18%;
• одна верхняя конечность — 9%;
• одно бедро — 9%;
• одна голень вместе со стопой — 9%;
• наружные половые органы и промежность — 1%.

Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).

Диагностирование

Врач в первую очередь обращает внимание на возникновение эритемы, так как на некоторых стадиях она проявляется сразу, и быстро проходит. Далее доктор расспрашивает о симптомах. Если лучевые ожоги были вызваны терапией, то подымаются материалы медицинской карты, чтобы определить мощность излучения, периодичность ее проведения и состояния здоровья в целом.

Такие ожоги нередко сопровождаются проблемами с эндокринной и сердечно-сосудистой системой. Чтобы определить, возникли ли нарушения в этих сферах, проводятся подробные медицинские исследования и консультации у специалистов этого рода деятельности.

При легких ожогах алгоритм действий по первой доврачебной помощи должен быть таким:

1. Налить в тарелку или миску холодной воды и погрузить туда обожженный участок. За неимением воды подойдет любая безвредная жидкость, главное, чтобы она была холодной и не содержала спирта (инертная жидкость). Можно подставить обожженный участок под струю ледяной воды.

2. Если на месте ожога есть украшения, их следует снять.

3. Наложить стерильную повязку на место ожога.

Симптоматика

Признаки лучевого поражения зависят от степени ожога.

1. При легкой стадии тревожат шелушение, краснота и незначительная боль.
2. Средняя степень тяжести проявляется волдырями, интенсивным жжением, отеками.
3. В тяжелых случаях эпидермис отмирает и отделяется пластами. На месте поражения формируются язвы.
4. Если внутрь попадает инфекция, процесс осложняется скоплением гноя и воспалением.

При некрозе из ран сочится серозная жидкость, они постоянно мокнут и болят. Сильное радиоактивное влияние провоцирует выпадение волос, разрушение ногтевых пластин, общую слабость, тошноту. У пациентов нередко диагностируется анемия и кровотечение внутренних органов.

Что нельзя делать при ожогах

При любых термических повреждениях кожи пострадавшему (и тому, кем будет оказана первая медицинская помощь при ожоге) следует соблюдать осторожность с пораженным участком, особенно если он обширный и начинаются процессы некротизации. Врачи запрещают:

• прокалывать волдыри;
• прикладывать вместо бинта пластырь, вату, посторонние ткани (кроме бинта);
• обрабатывать зону поражения маслами (допускаются только облепиховое, зверобойное), спиртосодержащими жидкостями, кислотой;
• использовать местно лед;
• расчесывать и постоянно ощупывать поврежденный участок;
• отдирать приставшую к зоне ожога одежду.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ (ОЖОГИ 1,2,3,4 СТЕПЕНИ)

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Профилактика и прогноз

Для профилактики поражения в зонах повышенного радиоизлучения или в зоне высокой солнечной активности, рекомендуется использовать:

• солнцезащитные кремы с фотофильтрами;
• средства индивидуальной защиты лица, открытых участков тела;
• принятие средств-радиопротекторов;
• систематические медосмотры, включающие гемограмму.

Врачи строят прогноз лечения полученных лучевых ожогов в зависимости от площади, глубины обожженной зоны, состояния организма, общего состояния здоровья (сопутствующих заболеваний, осложнений, травм пальцев), а также дозы полученной радиации и периода поражающего действия. Если пострадавший от радиационных ожогов пережил первых 3-3,5 месяца, он имеет высокие шансы к выздоровлению и возвращению к нормальной жизни.

Статья проверена

редакцией

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Дифференциальная диагностика

Задача, которую выполняет дифференциальная диагностика — отличить ожог 2 степени от ожога степени 3А, при котором тоже появляются пузыри.

Операция

Больного подвергают общей анестезии (человек без сознания) и удаляют участки рубцовой ткани и очаги некроза. Планирование оперативного вмешательства проводится заблаговременно. Перед тем как лечить пациента уточняется чувствительность к медикаментам, проводятся анализы, собирается общая клиническая картина.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:

• раннее начало;
• четкий план;
• исключение периодов длительной неподвижности;
• постоянное наращивание двигательной активности.

По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.

Дополнительно

Старайтесь пользоваться услугами частных поликлиник (если есть возможность) при проведении процедур с ионизирующим излучением. Опытные врачи должны корректно рассчитывать норму и дозировку лучей. Зоны, на которые воздействует аппарат нужно смазывать специальными средствами (только не перед процедурой).

Осложнения чаще всего присущи для последних стадий, патологии в основном связаны с инфицированием ран и обильным кровотечением. Лучевые ожоги первой и второй стадии обладают позитивным прогнозом и зачастую полностью вылечиваются

Литература:

1. Baas, «Geschichte d. Medicin».
2. Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
3. Ковнер, «Очерки истории M.».
4. https://www.lvrach.ru/2003/05/4530365.
5. https://muscle-pharma.org/ozhogi-simptomy-lechenie-profilaktika-prichiny-pervye-priznaki-bolezni-i-sostoyaniya-na-zdorove-mail-ru.
6. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
7. Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
8. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).